?? 健康相关因素调查问卷

健康相关因素调查问卷

您好!欢迎您参加我们的调查!为配合我省肿瘤防治工作的开展,我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,所获得的信息将严格保密,请您根据本人知晓的情况如实回答,谢谢您的合作!

海南省肿瘤防治中心

2019年2月

患者基本情况(家属可代填 )

一、问卷对象

二、性别

三、年龄

四、民族

五、文化程度

六、职业

七、家庭收入

八、信仰

九、诊断情况

(多选)肿瘤类型:
(单选)确诊时的期别:

十、治疗情况

①、治疗情况:
②、花费情况 :

③、转移情况 :
④、复发 :

十一、近期饮食

①. ②. ③. ④. ⑤. ⑥.

患者日常生活习惯情况(家属可代填 )

一、饮食情况







二、睡 眠




三、运 动



四、日常压力

五、饮酒情况


六、吸烟情况


(

)

患者生活环境情况(家属可代填 )

一、工业

二、农业

三、电磁

四、水源

过滤:

家属照顾患者压力情况

该量表用于测量您在照顾病人时所承受的压力,请仔细阅读每一个问题,然后根据自己的实际情况认真填写,每个问题有5个答案,分别用0、1、2、3、4表示,从完全不同意到完全同意(完全不同意选0、不同意选 选1、不一定选2、同意选3、完全同意选4)。

一、我的病人需要我帮助他完成很多日程

二、我的病人依赖我

三、我必须持续不断的关心我的病人

四、我必须帮助我的病人做很多基本的功能锻炼

五、照顾我的病人过程中,我得不到片刻的休息时间

六、我觉得我的生活不成功

七、我希望能逃离现状

八、我的社交生活受限

九、因为照顾我的病人,我感到自己越来越消沉

十、我期望我的生活中可以出现转折点

十一、我得不到充分的睡眠

十二、我的健康开始出现问题

十三、照顾病人已是我的身体感到不舒服

十四、我的身体很累

十五、我不能像以往一样融洽的和其他家人相处

十六、我照顾病人的努力得不到其他家庭成员的赞赏

十七、我不能像以往一样好的完成工作

十八、我怨恨那些有能力帮忙却不肯帮忙的亲戚

十九、我为病人的行为感到很尴

二十、我为家人得这种病感到羞耻

二一、我怨恨我的病人

二二、当朋友来我家做客时,我感到不舒服

二三、病人对我造成的影响使我很生气

二四、我的婚姻出现了问题

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