PD1咨询预约

海南省肿瘤医院成美国际医学中心肿瘤抗癌新药国际应用基地

PD-1药物使用前评估筛查表

尊敬的患者,您好!欢迎进入海南省肿瘤医院开通的“肿瘤抗癌新药国际应用基地咨询平台”,首先请您仔细阅读使用说明,谢谢您的配合和支持。
  • 1、 (*必填)患者姓名: 2、 (*必选)性别:
  • 3、 (*必填)患者年龄(岁): 4、 (*必填)身份证号:
  • 5、 (*必填)居住地址:
       
  • 6、户籍地址:
  • 7、 (*必填)联系人姓名: 8、 (*必填)联系人移动电话:
疾病信息
  • 9、 (*必选)原发肿瘤部位:(单选)
  • 10 (*必选)有无肿瘤转移部位:
  • 11、 (*必填)首次疾病诊断时间:(填空) 12、 (*必填)首次疾病诊断名称及分期:(填空)
  • 13、病理诊断、免疫组化等结果:(填空) 14、基因检测结果(如:EGFR/KRAS/BRAF等):
  • 15、 (*必选)是否做过手术:(单选)
  • 16、做过几次手术:(单选)
  • 17、填写手术时间及手术名称(多次手术者依次填写):(填空)
  • 18、术后病理:(填空)
  • 19、 (*必选)是否做过放疗:(单选)
  • 20、做过几次放疗:(单选)
  • 21、填写放疗结束时间及部位(多疗程者依次填写):(填空)
  • 22、 (*必选)是否做过化疗:(单选)
  • 23、化疗时间及化疗方案(所用药物及疗程):(填空)
  • 24、末次化疗时间:(填空)
  • 25、靶向药物及其他治疗:(填空)
  • 26、 (*必填)最近一次诊断时间及诊断名称:(填空)
  • 27、 (*必填)最近一次诊断医院:(填空)
  • 28、最近您做过相关影像学检查吗?如果有,请上传(包括病理报告、CT等重要资料): (可同时上传多个附件,单个附件最大支持10MB,支持:jpg,png,gif,zip,rar)
  • 29、医生曾为您诊断过肝脏、肺部、心脏、肾脏等方面的疾病吗?如有,请详细填写:
  • 30、曾经或现在患有自身免疫性相关疾病吗?(甲状腺自身免疫病、甲状腺功能亢进、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力、溃疡性结肠炎、原发性胆汁性肝硬化、多发性脑脊髓硬化症、急性特发性多神经炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性血管炎、硬皮病、天疱疮、皮肌炎、混合性结缔组织病、自身免疫性溶血性贫血等),如有,请详细填写:
  • 31、您目前是否服用激素类药物,如有,请详细说明药物及剂量:
  • 32、靶向药物及其他治疗:(填空)
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